Questionnaire en ligne Publié le 28 novembre 2025 par HERVE DELECROIX Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Prénom *Votre âge *Email *Taille et Poids1. Contexte familialemariéen coupledivorcéveufcélibataireplusieurs partenaires2. La qualité de la vie affective et familiale3. La qualité de la vie sexuelle avant l’apparition de la dysfonction érectile (fréquence des rapports, désir sexuel…)4. Le début du trouble5. La persistance ou non d’érections matinalesOuiNon6. La persistance ou non de l’appétit sexuelOuiNon7. La qualité de l’érection : absente, partielle, fugaceAbsentepartielleFugace8. La qualité de l’éjaculation (si elle existe encore) et du plaisir9. La présence éventuelle d’une anomalie du pénisTension artérielleOuiNonMaladie cardio-vasculaire (athérosclérose, antécédent d’infarctus)OuiNonInsuffisance rénale ou hépatiqueOuiNonDiabèteOuiNonMaladie neurologiqueOuiNonTroubles endocriniens (thyroïde, hypothalamus, hypophyse, glandes surrénales)OuiNonFatigue chroniqueOuiNonTroubles du sommeil : insomnie, apnée du sommeil…OuiNonÉtat dépressif ou anxieux, chronique ou actuelOuiNon : plaisir neurologique Les éventuels traumatismes de l’abdomen, du périnée et du pénisOuiNonEventuels traumatismes de l’abdomen, du périnée et du pénis (copier)OuiNonDes traitements en cours, pour :Tension artérielle ou maladie cardiaqueCholestérol, diabète, triglycéridesHypertrophie de la prostateTraitement hormonalAntidépresseurs et anxiolytiquesAutres…Consommation Tabac ? si oui : début de la consommation, nombre de cigarettes par jourConsommation Alcool ? si oui : fréquence de la consommation et quantitéConsommation Drogue ? si oui laquelle, fréquence et quantitéhabitudes alimentaires et régime éventuelAutres informations utiles !Submit